V skladu z Odlokom o začasni delni omejitvi gibanja ljudi in omejitvi oziroma prepovedi zbiranja ljudi zaradi preprečevanja okužb s SARS-CoV-2, ki ga je sprejela Vlada Republike Slovenije dne, 25.10.2020 (Ur. list 155 - 2020) 

I Z J A V A 

PODPISANI: _________________________________________________________________

S PREBIVALIŠČEM NA NASLOVU: _______________________________________________

POTUJEM na/v: _______________________________________________________________

RAZLOG, ki opravičuje gibanje in zadrževanje:_______________________________________

- in se z menoj gibljejo in zadržujejo tudi naslednji ožji družinski člani oziroma člani skupnega gospodinjstva (navesti ime, priimek, prebivališče ter sorodstveno oziroma drugo vez s temi osebami): 

___________________________________________________

___________________________________________________

___________________________________________________

- da se zavedam kazenske in odškodninske odgovornosti zaradi neupoštevanja predpisov, odredb ali ukrepov za zatiranje ali preprečevanje nalezljivih bolezni pri ljudeh;

 - da meni ali osebam, ki se gibljejo in zadržujejo z menoj, pristojni organ ni odredil osamitve (izolacije) ali karantene;

 - da sem seznanjen z omejitvami iz Odloka o začasni splošni prepovedi gibanja in zbiranja ljudi na javnih krajih, površinah in mestih v Republiki Sloveniji ter prepovedi gibanja izven občin in se zavezujem, da jih bom spoštoval;

 - da sem seznanjen z omejitvami, ki jih je sprejela lokalna samoupravna skupnost v katero potujem in se zavezujem, da jih bom spoštoval.

.

Kraj in datum: ___________________________                    Podpis: ___________________