OBČINA DOBJE
Dobje pri Planini 26
3224 Dobje pri Planini
		
       Tel. št.03/746-60-30
            03/746-60-32
obcinadobje@siol.net

IZJAVA O PREMOŽENJSKEM STANJU

I. PODATKI O VLAGATELJU/ICI

Ime in priimek: ______________________________________________________

Stalno prebivališče:
Ulica in hišna številka : _________________________________________________

Poštna številka: __________________ Pošta:_________ _______________________

Začasno prebivališče:
Ulica in hišna številka: __________________________ _______________________

Poštna številka:__________________ Pošta: _________ _______________________

Državljanstvo: _________________________

Status: ________________________________

EMŠO :

II. PODATKI O DRUŽINSKIH  ČLANIH VLAGATELJA/ICE 

		ZAP.			SORODSTVENO	STALNO			
		ŠT .	IME IN PRIIMEK	EMŠO	RAZMERJE DO	OZIROMA			
					VLAGATELJA/ICE	ZAČASNO			
						PREBIVALIŠČE			
		01.							
									
		02.							
									
		03.							
									
		04.							
									
		05.							
									
		06.							

III. PODATKI O MATERIALNEM STANJU VLAGATELJA/ICE 

Ali ste prejemnik denarne socialne pomoči	DA	NE	

Spodnje rubrike, ki se nahajajo pred postavko A) PODATKI O DOHODKOVNEM STANJU, izpolnite le, če ste v času vložitve predloga za oprostitev, odlog ali obročno plačilo taks prejemnik denarne socialne pomoči. V tem primeru vam ostalih delov obrazca ni potrebno izpolnjevati, niti ni potrebno izpolnjevati obrazcev za družinske člane.

Center za socialno delo,  ki je izdal odločbo o dodelitvi denarne socialne pomoči:
_________________________

Št. odločbe:  ______________________	Datum izdaje odločbe: __________________________

Obdobje upravičenosti do denarne socialne pomoči: ____________________________

IZJAVA

Vlagatelj/ica izjavljam:

1.	da so vsi navedeni podatki v vlogi resnični, točni in popolni; 

2.	da soglašam, da pristojno sodišče z namenom preverjanja navedenih podatkov po uradni dolžnosti pridobi moje podatke, ki so davčna tajnost 

in za svojo izjavo prevzemam vso materialno in kazensko odgovornost.

V/Na ___________________, dne ______________

Podpis vlagatelja:  ________________________________

A) PODATKI O DOHODKOVNEM STANJU

V spodnjih preglednicah izpolnite vse rubrike, tako da v okencu označite oziroma navedete ustrezen odgovor.

1. DOHODKI IN PREJEMKI, OBDAVČENI PO ZAKONU O DOHODNINI

101	Plače, nadomestila in drugi prejemki iz	DA, v višini:	EUR	NE	
	delovnega razmerja				
102	Pokojnine in nadomestila iz obveznega	DA, v višini:	EUR	NE	
	pokojninskega in invalidskega zavarovanja				
103	Nadomestila in drugi dohodki iz obveznega	DA, v višini:	EUR	NE	
	socialnega zavarovanja				
104	Dohodki dijakov in študentov, doseženi prek	DA, v višini:	EUR	NE	
	pooblaščenih organizacij				
105	Dohodki verskih delavcev in preostali dohodki	DA, v višini:	EUR	NE	
	iz drugega pogodbenega razmerja				
106	Dobiček, ugotovljen na podlagi davčnega	DA, v višini:	EUR	NE	
	obračuna				
107	Dohodek, ugotovljen z upoštevanjem	DA, v višini:	EUR	NE	
	normiranih odhodkov				
108	Dohodek iz osnovne kmetijske in osnovne	DA, v višini:	EUR	NE	
	gozdarske dejavnosti				
109	Dohodek iz premoženja	DA, v višini:	EUR	NE	
110	Drugi dohodki	DA, v višini:	EUR	NE	

2. OSTALI DOHODKI IN PREJEMKI

201	Rejniška nagrada	DA, v višini:	EUR	NE	
202	Denarne dajatve vojnim invalidom, vojnim	DA, v višini:	EUR	NE	
	veteranom in žrtvam vojnega nasilja				
203	Preživnina, nadomestilo preživnine	DA, v višini  :	EUR	NE	
204	Štipendije	DA, v višini:	EUR	NE	
205	Plačani prispevki za samostojne ustvarjalce na	DA, v višini:	EUR	NE	
	področju kulture, obračunani prispevki za				
	vrhunske športnike in šahiste				
206	Dediščine in darila	DA, v višini:	EUR	NE	
207	Dobiček iz kapitala, obresti in dividende	DA, v višini:	EUR	NE	

B) PODATKI O PREMOŽENJSKEM STANJU:

Ali imate prihranke	DA	NE	

Prihranki so na varčevalnem računu št.: ________________________________________, ki je odprt pri __________________________________________________________ .
naziv banke oziroma hranilnice

V spodnji preglednici izpolnite vse rubrike, tako da v okencu označite oziroma navedete ustrezen odgovor.

Ali ste lastnik/solastnik nepremičnine ali drugega premoženja v Republiki Sloveniji a li v tujini:

1. stanovanja ali stanovanjske hiše, v kateri živit e	DA, v vrednosti:	EUR	NE	
2. drugega stanovanja ali stanovanjske hiše	DA, v v rednosti:	EUR	NE	
3. osebnega vozila	DA, v vrednosti:	EUR	NE	
	letnik:	znamka:			
4. vrednostnih papirjev in kapitalskih naložb	DA, v vrednosti:	EUR	NE	
5. poslovnih prostorov, opreme in delovnih strojev, ki	DA, v vrednosti:	EUR	NE	
vam daje dohodke (dobiček)					
6. kmetijskega in gozdnega zemljišča, gospodarskega	DA, v vrednosti:	EUR	NE	
poslopja in kmetijskih strojev, ki vam daje dohodke					
(dobiček)					
7. stavbnega zemljišča	DA, v vrednosti:	EUR	NE	
8. drugega premičnega premoženja večje vrednosti	DA, v vrednosti:	EUR	NE	

IZJAVA

Vlagatelj/ica in polnoletni družinski člani izjavljam/o:

1.	da so vsi navedeni podatki v vlogi resnični, točni in popolni; 
2.	do so v vlogi navedeni vsi dohodki in prejemki vlagatelja/ice in vseh družinskih članov za zahtevano obdobje; 

3.	da soglašam, da pristojno sodišče z namenom preverjanja navedenih podatkov po uradni dolžnosti pridobi moje podatke, ki so davčna tajnost 

in za svojo izjavo prevzemam vso materialno in kazensko odgovornost.

V/Na ___________________, dne ______________

Podpis vlagatelja: ________________________________

Podpisi polnoletnih družinskih članov:  _________________________________

_________________________________

_________________________________

Vlagatelj/ica prilaga (obkrožite):

1.	dokazilo o prejetih plačah in drugih prejemkih iz dela v zadnjih treh mesecih pred vložitvijo vloge za vsak mesec posebej za vlagatelja/ico in družinske člane − obvezno; 

2.	dokazila o podatkih, ki predstavljajo davčno tajnost vlagatelja/ice ali njegovih/njenih druži nskih članov, če vlagatelj/ica ali družinski član odkloni, da te podatke po uradni dolžnosti prid obi sodišče; 
3.	dokazila o odhodkih in drugih bremenih. 

Izpolnite obrazec za vsakega družinskega člana posebej!

I. PODATKI O DRUŽINSKEM  ČLANU

Ime in priimek: _________________________________________

zap. št.

Stalno prebivališče:
Ulica in hišna številka: __________________________ _______________________

Poštna številka: _________________  Pošta:_________ _______________________

Začasno prebivališče:
Ulica in hišna številka: __________________________ _______________________

Poštna številka:__________________ Pošta: _________ _______________________

Državljanstvo: _________________________

Status: ________________________________

EMŠO:

II. PODATKI O MATERIALNEM STANJU DRUŽINSKEGA  ČLANA

Ali ste prejemnik denarne socialne pomoči	DA	NE	

Spodnje rubrike, ki se nahajajo pred postavko A) PODATKI O DOHODKOVNEM STANJU, izpolnite le, če ste v času vložitve predloga za oprostitev, odlog ali obro čno plačilo taks prejemnik denarne socialne pomoči. V tem primeru vam ostalih delov obrazca ni potrebno izpolnjevati.

Center za socialno delo,  ki je izdal odločbo o dodelitvi denarne socialne pomoči:

_________________________

Št. odlo čbe:  ______________________	Datum izdaje odločbe: __________________________

Obdobje upravičenosti do denarne socialne pomoči: ____________________________

A) PODATKI O DOHODKOVNEM STANJU

V spodnjih preglednicah izpolnite vse rubrike, tako da v okencu označite oziroma navedete ustrezen odgovor.

1. DOHODKI IN PREJEMKI, OBDAVČENI PO ZAKONU O DOHODNINI

101	Plače, nadomestila in drugi prejemki iz	DA, v višini:	EUR	NE	
	delovnega razmerja				
102	Pokojnine in nadomestila iz obveznega	DA, v višini:	EUR	NE	
	pokojninskega in invalidskega zavarovanja				
103	Nadomestila in drugi dohodki iz obveznega	DA, v višini:	EUR	NE	
	socialnega zavarovanja				
104	Dohodki dijakov in študentov, doseženi prek	DA, v višini:	EUR	NE	
	pooblaš čenih organizacij				
105	Dohodki verskih delavcev in preostali dohodki	DA, v višini:	EUR	NE	
	iz drugega pogodbenega razmerja				

B) PODATKI O PREMOŽENJSKEM STANJU:

Ali imate prihranke	DA	NE	

Prihranki so na varčevalnem računu št.: ________________________________________, ki je odprt pri __________________________________________________________ .
naziv banke oziroma hranilnice

V spodnji preglednici izpolnite vse rubrike, tako da v okencu označite oziroma navedete ustrezen odgovor.

Ali ste lastnik/solastnik nepremičnine ali drugega premoženja v Republiki Sloveniji a li v tujini:

1. stanovanja ali stanovanjske hiše, v kateri živit e	DA, v vrednosti:	EUR	NE	
2. drugega stanovanja ali stanovanjske hiše	DA, v vrednosti:	EUR	NE	
3. osebnega vozila	DA, v vrednosti:	EUR	NE	
	letnik:	znamka:			
4. vrednostnih papirjev in kapitalskih naložb	DA, v vrednosti:	EUR	NE	
5. poslovnih prostorov, opreme in delovnih strojev, ki	DA, v vrednosti:	EUR	NE	
vam daje dohodke (dobiček)					
6. kmetijskega in gozdnega zemljišča, gospodarskega	DA, v vrednosti:	EUR	NE		
poslopja in kmetijskih strojev, ki vam daje dohodke						
(dobiček)						
7. stavbnega zemljišča	DA, v vrednosti:	EUR	NE		
8. drugega premičnega premoženja večje vrednosti	DA, v vrednosti:	EUR	NE